失眠实证宜泻其有余，如疏肝解郁、降火涤痰、消导和中。失眠虚证宜补其不足，如益气养血、健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神，配合精神治疗，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。但是，失眠患者在治疗之前首先要通过医师明确自己是哪种类型的失眠

 1、辨脏腑：失眠的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，且与肝、脾、胆、胃、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰;脘闷苔腻而失眠，多为胃腑宿食，痰浊内盛;心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交;面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养等。

2、辨虚实：失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。失眠实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

中医上讲的失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯，肝郁化火等病因，引起心神失衡或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

1.情志所伤或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”

2.饮食不节脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”或由过食肥甘厚味，酿生痰热，扰动心神而不眠。或由饮食不节，脾胃受伤，脾失健运，气血生化不足，心血不足，心失所养而失眠。

3.病后、年迈久病血虚，产后失血，年迈血少等，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。正如《景岳全书，不寐》所说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

4.禀赋不足，心虚胆怯素体阴盛，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢;或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书，不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》所说：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。”

综上所述，失眠导致肝郁化火的病因虽多，但以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多，由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和，阴阳失调，其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。其病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。失眠实证则多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。但失眠久病可表现为虚实兼假，或为瘀血所致。

失眠案例

殷某，女，39岁。于2017年6月初诊。间断夜休差6年余，加重2月，患者于6年前因生气后出现夜休差，入睡困难，多梦易醒，白天精神差，易疲乏，伴头晕、头痛，口服中药、中成药、推拿理疗等对症治疗，效果不明显。近2月来患者自觉症状较前加重，夜休不足3小时，伴疲乏无力、心悸、心烦、健忘等症状，不欲饮食，食后腹胀，体重下降明显，便溏，小便正常。舌质淡，苔薄白，脉细缓。既往有“幽门结节性胃炎”4年。中医诊断：不寐（心脾两虚）。

治则：健脾养心

中药处方：黄芪30g、生晒人参10g、茯神10g、炒酸枣仁20g、当归10g、生麦芽15g、炒麦芽15g、炒神曲15g、生山楂15g、生龙骨15g、远志10g、炒谷芽15g、炒白术10g、生山药15g、甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。方中生晒人参、黄芪、生山药补气健脾；茯神、炒酸枣仁、当归、远志养血安神；生麦芽、炒麦芽、炒神曲、生山楂、炒谷芽、炒白术调和脾胃；生龙骨镇静安神。

以上处方仅供参考，切勿自行配药

后患者经中药治疗2月余（临证加减），患者夜间睡眠时间延长，日间乏力改善，饮食好转。后继续治疗3月，精神可，睡眠可，二便调。        

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